---
title: Emberi hiba vagy rossz tervezés? (slip vs. mistake)
type: concept
aliases: [human error, emberi hiba, slip, mistake, csúszás, tévedés, action slip, memory lapse, capture slip, description-similarity slip, mode error, módhiba, rule-based mistake, knowledge-based mistake, root cause analysis, gyökérok-elemzés, five whys, öt miért, Swiss cheese model, svájci sajt modell, James Reason, learned helplessness, tanult tehetetlenség, taught helplessness, blame the user, resilience engineering, jidoka, poka-yoke, sensibility check, undo, checklist, paradox of automation, hindsight bias]
tags: [product-design, ux, measurement, management, customer-experience, safety]
sources: [the-design-of-everyday-things]
updated: 2026-09-14
status: draft
---

# Emberi hiba vagy rossz tervezés? (slip vs. mistake)

**A nyitó számadat.** Az ipari balesetek **75–95%-át** emberi hibának tulajdonítják. Norman érve egyszerű és megsemmisítő:

> *"How is it that so many people are so incompetent? Answer: They aren't. It's a design problem. If the number of accidents blamed upon human error were 1 to 5 percent, I might believe that people were at fault. But when the percentage is so high, then clearly other factors must be involved."*

És az aszimmetria, ami a wiki mérés-oldalaira üt: *"When a bridge collapses, we analyze the incident… and reformulate the design rules… But when an accident is thought to be caused by people, **we blame them and then continue to do things just as we have always done**."*

## A taxonómia (Norman és James Reason)

```
HIBA (error)
├── SLIP — a cél jó, a végrehajtás rossz (az alsó négy szakasz)
│   ├── action-based: rossz cselekvés jó tárgyon vagy jó cselekvés rossz tárgyon
│   │   ├── capture slip
│   │   ├── description-similarity slip
│   │   └── mode error
│   └── memory lapse: a szándékolt lépés kimarad
└── MISTAKE — a cél vagy a terv rossz (a felső három szakasz)
    ├── rule-based: jó a diagnózis, rossz a választott szabály
    ├── knowledge-based: rossz a diagnózis (hiányos vagy hibás tudás)
    └── memory-lapse: a cél vagy a terv felejtődik el
```

A hét szakaszra vetítve (→ [[seven-stages-of-action]]): a **mistake** a célképzésnél, a tervezésnél és a végső összehasonlításnál keletkezik, a **slip** a specifikálásnál, a végrehajtásnál, az észlelésnél és az értelmezésnél.

**Paradox, és fontos:** *"slips… tend to occur more frequently to skilled people than to novices."* Mert a szakértő automatikusan, tudatalatt csinálja; a kezdő odafigyel. A kezdő viszont több **mistake**-et vét, mert nincs modellje.

### A három slip-típus, amit a tervezés okoz

| Típus | Példa | Tervezési következmény |
|---|---|---|
| **Capture** | Norman kollégája visszafordult a táskájáért, leállította a motort, és **a karóráját** csatolta ki a biztonsági öv helyett. Vagy: "1, 2, 3… 9, 10, Jack, Queen, King" fénymásolás közben (kártyázott előtte). A gyakoribb sorozat "elkapja" a ritkábbat, ha az elején azonosak. | **"Sequences should be designed to differ from the very start."** Ne legyen két folyamatod azonos első lépésekkel. |
| **Description-similarity** | A diák a kosárba szánta az izzadt pólót, és **a WC-be** dobta (más szobában volt, tehát nem célzási hiba): mindkettő "elég nagy tartály". | A kezelőszervek és kijelzők **különbözzenek** egymástól. A pilótafülkében a gázkar, a fékszárnykar és a futóműkar formában is más (a futóműkaron kerék van). |
| **Mode error** | Az Airbus-baleset: a rendszernek két üzemmódja volt — függőleges sebesség és süllyedési szög. A pilóták **–3,3-at** ütöttek be, szögnek szánva (−3,3° ≈ −800 láb/perc). A rendszer sebességmódban volt: **–3300 láb/perc**. Halálos baleset. Az Airbus utólag úgy módosított, hogy a függőleges sebesség mindig **négy** számjegy, a szög **kettő**. | *"Mode error is really design error."* Kerüld a módokat; ha muszáj, tedd **feltűnően láthatóvá**, melyikben vagy. |

**Memory lapse** — az ATM-példa tanulságos: a kártya bennfelejtése olyan gyakori volt, hogy a gépek **kényszerítő funkciót** kaptak: előbb a kártyát adják vissza, aztán a pénzt. Mert a *célt* (a pénzt) az ember nem felejti el, a mellékes lépést igen. → [[design-constraints]]

## A gyökérok-elemzés és az "öt miért" kritikája

**Ez a fejezet üt a legkeményebben a metrika- és menedzsmentoldali wiki-oldalakra.**

A *root cause analysis* elve helyes, a gyakorlata elrontott: **megáll, amint emberi hibát talál**. *"If a machine stops working, we don't stop the analysis when we discover a broken part. Instead, we ask: 'Why did the part break?'… We should do the same thing when we find human error."*

**Az F-22-eset.** 2010-ben lezuhant egy F-22, a pilóta meghalt. A légierő vizsgálóbizottsága **két évvel később** pilótahibának minősítette: "failure to recognize and initiate a timely dive recovery due to channelized attention…". 2013-ban a védelmi minisztérium főfelügyelője megkérdezte, miért nem vették figyelembe a **hirtelen eszméletvesztést** (a típusnál pilóták sorozatban panaszkodtak oxigénhiányra). Norman paródiája:

> **Légierő:** Pilótahiba volt — a pilóta nem tett korrekciós lépést.
> **Főfelügyelő:** Azért, mert valószínűleg eszméletlen volt.
> **Légierő:** Akkor egyetért: a pilóta nem korrigált.

**Az öt miért (Toyoda Szakicsi, Toyota Production System).** Norman használja, de **három korlátot** ír ki rá:

1. A "miért?" **kétértelmű** — más vizsgáló más válaszhoz jut.
2. **Túl korán megáll** — jellemzően ott, ahol a vizsgáló megértése véget ér.
3. **Egyetlen okot** sugall, holott a komplex eseményeknek több, egymásra ható okuk van.

**A svájci sajt modell (James Reason).** A baleset akkor következik be, ha **minden szeleten egy vonalba kerülnek a lyukak**. Ebből két tanulság: (a) **ne keresd "az" okot**; (b) a rendszer ellenállóbbá tehető több szelettel, kevesebb és kisebb lyukkal, és azzal, hogy a különböző alrendszerek **eltérő mechanizmusúak** legyenek (hogy a lyukak ne tudjanak egy vonalba kerülni).

> *"It is relatively easy to find some action or decision that, had it been different, would have prevented the accident. But that does not mean that this was **the** cause."*

**Az elektromos művek esete** — ez a bekezdés a szervezeti diagnózis: Norman átnézett több halálos áramütést. Minden vizsgálóbizottság a munkást találta hibásnak, és **maguk a (túlélő) munkások sem vitatták**. A javaslatai egyszerűek lettek volna, de a kultúrát kellett volna megváltoztatni: *"We are supermen: we can solve any problem… We do not make errors."* A jelentést udvariasan megköszönték. Évekkel később: **"No changes. And we are still injuring people."**

## Miért hibáztatja magát a felhasználó (és miért ez a legdrágább)

- **A hallgatás összeesküvése.** *"Because everyone perceives the fault to be his or her own, nobody wants to admit to having trouble. This creates a conspiracy of silence."* Norman egy nagy számítógépcégnél kimutatta, hogy a Return és az Enter összekeverése percek munkáját törli. A tervező: "Miért csinálta? Nem olvasta a kézikönyvet?" — és állította, hogy soha senki nem panaszkodott. Elmentek megkérdezni az alkalmazottakat: *"Oh, yes, we do that a lot."* Miért nem jelentették? Mert amikor a gép elromlott, jelentették; amikor **ők tévesztettek**, magukat hibáztatták.
- **Az attribúció megfordul.** Normál esetben a saját hibánkat a környezetnek, a másokét a személyiségüknek tulajdonítjuk ([[fundamental-attribution-error]]). Technológiánál **fordítva**: a saját hibánkat magunknak. "This false blame is especially ironic because the culprit here is usually the poor design of the technology."
- **Tanult (és *tanított*) tehetetlenség.** Ismételt kudarc után az ember feladja, és általánosít: "nem értek a technikához", "nem vagyok matekos". Norman szerint a matematikaoktatás és a rossz termékek szinte **gyártják** ezt: "We could call this phenomenon **taught helplessness**."

**A marketinges fordítás.** A vevő, aki magát hibáztatja, **nem panaszkodik** — tehát a hiba nem jelenik meg a támogatási statisztikában, a NPS-magyarázatokban vagy a churn-okokban. Csendben elmegy, vagy csendben nem használja a funkciót, amiért fizetett. **A „nálunk kevés a panasz" ezért nem jó hír.** → [[punitive-vs-protective-brands]], [[goodharts-law]]

## Norman hitvallása a hibáról (a tervezőnek szóló lista)

- **Töröld az "emberi hiba" kifejezést.** Beszélj kommunikációról és interakcióról: "what we call an error is usually bad communication or interaction". Két ember beszélgetésében nem "hibázik" a másik — visszakérdezünk, tisztázunk, folytatjuk.
- **Ne hibáztasd az embert, ha nem tudja jól használni a terméket.**
- **A nehézségeket vedd jelölőnek arról, hol javítható a termék.**
- **Töröld az összes hibaüzenetet** — adj helyettük segítséget és útmutatást.
- **A segítő üzenetből lehessen azonnal javítani**, és a munkát lehessen folytatni. **Soha ne kelljen elölről kezdeni.**
- **Tételezd fel, hogy amit az ember csinált, részben helyes**, és adj útmutatást a javításához.

## Tervezési válaszok

| Eszköz | Mit old meg | Megjegyzés |
|---|---|---|
| **Undo** (többszintű) | mindent, ami visszafordítható | *"Perhaps the most powerful tool to minimize the impact of errors."* |
| **Sensibility check** | mistake-ek nagyságrendi hibái | Ha ezerszeres sugárdózist vagy egymillió dolláros utalást kérnek, a rendszer **kérdezzen vissza** — a bank ismeri a szokásos tranzakcióméretedet. Ma is halnak meg emberek amiatt, hogy az infúziós pumpa "engedelmesen" beadja a beütött értéket. |
| **Confirmation** | **slipet igen, mistake-et alig** | A megerősítő ablak akkor működik, ha a cselekvés *meglepetés* volt (Shift+W helyett Cmd+W). Ha viszont szándékos volt, csak a *tárgy* rossz, a felhasználó **el sem olvassa**. Megoldás: a **tárgyat** tedd kiemeltté (nagyítás, szín), ne a cselekvést — és tedd visszafordíthatóvá. |
| **Checklist, kettesével** | slip és memory lapse | Az egyedül végzett, majd utólag ellenőrzött lista **gyengébb**: mindkét fél lazít. Együtt kell csinálni (egy olvas, egy végez, az első ellenőriz). Repülésben kötelező; az orvoslás **hevesen ellenállt** ("sértés a szakmai kompetenciára"). A nyomtatott lista hibája, hogy **sorrendet kényszerít** — az elektronikus jelölni tudja a kihagyott tételt. |
| **Jidoka (Toyota)** | a hiba jelentése | Bárki megállíthatja a sort; a szakértők odamennek és megkeresik a valódi okot. Aki **nem jelent** hibát, azt megbüntetik. |
| **NASA ASRS** | a jelentés társas költsége | A pilóta félanonim jelentést küld a NASA-nak (nem a munkáltatónak, nem az FAA-nak); a NASA a kapcsolati adatokat visszaküldi, így már nem tudja, ki írta — és a beküldés **automatikus mentességet** ad kisebb szabálysértés esetén. Az orvoslásban nincs ilyen semleges szerv. |
| **Resilience engineering** | a nem várt | Nagy szolgáltatók **szándékosan** kapcsolnak le éles rendszereket, hogy leteszteljék a tartalékot. *"Safety shows itself only by the events that do not happen!"* (Hollnagel–Woods–Leveson) → [[robustness-and-redundancy]] |

## A megszakítás, a multitasking és a társas nyomás

- **A megszakítás a memóriahibák fő oka**, és a költsége nem a megszakítás ideje, hanem a **visszatérés**: mi volt a cél, hol tartottam, milyen állapotban van a rendszer. A legtöbb szoftver eldobja pont azt az információt, ami ehhez kellene.
- **A multitasking mérhetően ront.** Hyman és mtsai (2010): mobilozás **séta közben** — a mobilozók lassabban mentek, többször irányt váltottak, kevésbé vették észre a többi embert, és **kevésbé vették észre az egykerekűn tekerő bohócot** az útvonalon.
- **"Sterile Cockpit"** — az FAA a felszállás és a leszállás alatt tiltja a repüléshez nem kapcsolódó beszélgetést a pilótafülkében. Norman ugyanezt javasolja az orvoslásba (és a saját autójában is alkalmazza az autópálya fel- és lehajtóknál). → [[switch-cost-and-multitasking]], [[flow-and-deep-attention]]
- **Tenerife, 1977 (583 halott)** és **Air Florida, 1982 (78 halott)**: mindkettőben **idő- és gazdasági nyomás** + a hierarchia. Az Air Florida esetében az elsőtiszt **négyszer** jelezte a kapitánynak felszállás közben, hogy "valami nem stimmel" — a kapitány nem szakította meg. A KLM kapitánya a cég legtekintélyesebb pilótája volt; az elsőtiszt halkan tiltakozott.
- A búvároktató megoldása a társas nyomásra: **nyilvánosan megdicsérte és ingyen pótolta** azt, aki biztonsági okból eldobta a drága ólomsúlyát — mert a búvárok szégyellték volna, ha utólag kiderül, hogy nem volt rá szükség, és inkább megfulladtak.

## Az automatizálás paradoxona

*"Automation can take over the dull, dreary tasks, but fail with the complex ones"* — vagyis épp akkor mond fel, amikor a legnagyobb szükség lenne rá, és **rendszerint figyelmeztetés nélkül**. Ilyenkor az ember "out of the loop": időbe telik észrevenni, felmérni és dönteni. Repülőn 10 km magasan van rá néhány perc; autóban töredékmásodperc, és a sofőr nincs kiképezve.

A *Royal Majesty* (1997) esete: a GPS-antenna kábele lecsúszott (soha nem derült ki, hogyan), a navigációs rendszer **halkan átváltott** becsült helymeghatározásra ("dr" két apró betűvel a kijelzőn), és a hajó Bermudától Bostonig **napokig** rossz pozíción haladt, míg zátonyra futott a Cape Codnál, több millió dolláros kárral. Mode error, észrevehető visszajelzés nélkül, évekig hibátlan automatika után felépült bizalommal.

**Norman jóslata:** az önvezető autó csökkenteni fogja a balesetek számát — "but that when there is an accident, it will be huge".

## És mikor tényleg az ember hibázik?

Norman nem naiv: *"Sometimes, people really are at fault."* Alvásmegvonás, alkohol, kábítószer, hiányzó képesítés, valamint a **szándékos szabályszegés** (deliberate violations), ami "a hibairodalomban jellemzően kimarad, a balesetirodalomban viszont központi". A szabályszegés **rutinná** válik, ha a szabály betartásával a munka nem végezhető el — és a sikeres szabályszegőt **megjutalmazzák**. *"Cultures that encourage and commend violations set poor role models."*

Az arányokról viszont egyértelmű: *"because people occasionally are at fault does not justify the attitude that assumes they are always at fault."*

## Hogyan alkalmazd (marketing- és termékkontextus)

1. **Minden churn-, panasz- és support-adatot olvass át ezzel a szűrővel:** amit "felhasználói hibaként" zártak le, ott a vizsgálat a felénél állt meg.
2. **Kérdezd meg, hogy slip vagy mistake.** Slipnél a felület a hibás (hasonló gombok, közös első lépések, rejtett mód); mistake-nél a **modell** hiányzik vagy hamis ([[conceptual-model]]).
3. **Ne "képezd" a vevőt.** A tanítás a mistake ellen néha segít, a slip ellen soha. "Teaching me the relationship will not stop the error from recurring: redesigning the stove will."
4. **A megerősítő ablakot a tárgyra tedd, ne a cselekvésre**, és mindenhol ahol lehet, adj **Undót**.
5. **Vezesd be a saját "jidokádat":** legyen olcsó és jutalmazott jelenteni, hogy valami nem működik — belül is, kívül is. A hiba, amit nem jelentenek, megmarad.
6. **Nézd meg a nagy számot.** Ha a "felhasználói hiba" a te rendszeredben is 75% fölött van, az a rendszerről szól.

## Feszültségek

- **Goodhart törvénye ([[goodharts-law]]) — ez a legfontosabb kapcsolódás.** Ha a mutató "az emberi hibák száma", és a válasz "hibáztatás és képzés", a szervezet **a jelentések számát** fogja optimalizálni, nem a hibákét: a csendes hibaelhallgatás pontosan olyan patkányfarok, mint Hanoiban. Hollnagelék ugyanezt mondják: *"a paradigm of tabulating error as if it were a thing, followed by interventions to reduce this count"* — a rezilienciamérnökség kifejezetten ez ellen van. **A wiki állása: a hibaszám mint cél Goodhart-áldozat; a mérendő a rendszer helyreállási képessége, nem az incidensszám.**
- **Taleb ([[silent-evidence]], [[narrative-fallacy]], [[black-swan-events]]).** A *hindsight bias* (Fischhoff: az utólag ismert kimenetel valószínűnek tűnik, előre senki nem találja el) Norman változatában pontosan Taleb narratív tévedése, baleseti kontextusban: *"During an incident, there are never clear clues… Things that appear irrelevant will turn out to be critical."* A svájci sajt = a többokú rendszer, amiben nincs "az" ok. Erős egyezés két teljesen különböző szerző közt.
- **Cialdini és a tekintély ([[authority]], [[influence]]).** A Tenerife- és Air Florida-eset a hierarchia halálos oldala; Cialdini a tekintélyt meggyőzési elvként írja le, Norman **rendszerkockázatként**. A repülés válasza (CRM, checklist, kötelező kifogásolás) a wiki egyetlen dokumentált ellenszere a tekintély-heurisztikára.
- **Eyal és a "friction" ([[friction-and-least-effort]], [[hook-model]]).** A súrlódás eltávolítása és a kényszerítő funkció beépítése ellentétes irányba mutat. **A feloldás Normané:** a súrlódás a *gyakori, visszafordítható* cselekvésnél ellenség, a *ritka, visszafordíthatatlan* cselekvésnél barát.
- **Módszertani fenntartás.** A "75–95%" idézett becslés, forrásmegjelölés nélkül a fejezetben. Az F-22, a Royal Majesty, Tenerife és az Air Florida hivatalos vizsgálati jelentésekre épül (NTSB, DoD IG); a slip-tipológia mögött lektorált szakirodalom áll (Reason: *Human Error*, 1990). Az elektromos művek esete és a Return/Enter-történet a szerző anekdotája, névtelen céggel. A könyv **érvelő mű, nem kontrollcsoportos kutatás** — az "emberi hiba = rossz tervezés" tétel logikai és etikai állítás, nem mért eredmény.

## Kapcsolódó

[[the-design-of-everyday-things]] · [[don-norman]] · [[seven-stages-of-action]] · [[conceptual-model]] · [[design-constraints]] · [[natural-mapping]] · [[feedback-and-feedforward]] · [[norman-design-principles]] · [[human-centered-design]] · [[goodharts-law]] · [[fundamental-attribution-error]] · [[silent-evidence]] · [[narrative-fallacy]] · [[robustness-and-redundancy]] · [[punitive-vs-protective-brands]] · [[switch-cost-and-multitasking]] · [[authority]]